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TRAUMATISMES DU TRONC
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Prise en charge des polytraumatisés
Objectifs
•
Dé�nir la stratégie générale de prise en charge des patients polytrauma-
tisés, l’organisation des différents acteurs autour du patient, les grandes
orientations de diagnostic et de traitement.
•
Illustrer et expliquer les choix pris en SAUV et la typologie des soins in�r-
miers :
–
–
–
–
–
–
–
Coordination des compétences.
Stratégie de remplissage.
Mise en condition du patient.
Gestes techniques.
Triage pré-hospitalier.
Transmission des informations entre les équipes.
Algorithmes (triage pré-hospitalier, circuit hospitalier).
On décrit ici la stratégie développée dans un centre hospitalier général, avec
service d’urgence de recours, possédant un plateau technique standard
(radiologie conventionnelle avec radiologue d’astreinte, scanner avec possi-
bilité de télétransmission des images, échographie, laboratoires biologiques,
dépôt de produits sanguins, chirurgie traumatologique et viscérale disponi-
ble 24 h/24, service de réanimation chirurgicale ou polyvalente), hors chirur-
gie neurochirurgicale et thoracique (en général disponible dans les seuls
établissements de référence). Tout le monde s’accorde à penser que les
patients polytraumatisés ne doivent pas être orientés vers des établisse-
ments hospitaliers ne possédant pas ce plateau technique minimal.
L’idée majeure de la prise en charge d’un polytraumatisé est, par la profes-
sionnalisation et la standardisation des pratiques, de diminuer le nombre
des décès évitables de la première heure (l’heure en « or »).
Définition
On parle de polytraumatisme ou de traumatisme grave, lorsqu’il existe au
moins deux lésions dont une menace le pronostic vital, mais aussi fonc-
tionnel.
Cette définition ne suffit pas toutefois dans certaines situations, et il est
classique de rajouter deux éléments supplémentaires indissociables de la
notion de polytraumatisme : le mécanisme du traumatisme et son énergie.
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Prise en charge des polytraumatisés
Cette notion introduit la nécessité de définir des critères d’admission en
SAUV (notion de tri), et des indices de gravité. Volontairement, ne sont
évoqués ici que les critères de Vittel, issus d’une réflexion commune des
sociétés savantes de la SFMU et du SAMU de France, et ceux du Revised
Trauma Score.
Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage
des patients traumatisés
Cinq étapes d’évaluation
Variables physiologiques Score de Glasgow < 13
Pression artérielle systolique < 90 mm Hg
Critères de gravité
Saturation en O2 < 90 % (*)
Éléments de cinétique Éjection d’un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse
estimée, absence de casque, absence de ceinture de
sécurité)
Blast
Lésions anatomiques
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de
l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d’atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au-
dessus
Ischémie aiguë de membre
Suspicion de fracture d’un os long
Scalp
Réanimation
Ventilation assistée
pré-hospitalière
Remplissage < 1 000 mL de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
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Prise en charge des polytraumatisés
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Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage
des patients traumatisés (suite)
Cinq étapes d’évaluation
Terrain (à évaluer)
Critères de gravité
Âge > 65 ans
Insuf�sance cardiaque ou coronarienne
Insuf�sance respiratoire
e
e
Grossesse (2 et 3 trimestres)
Trouble de la crase sanguine
La présence d’un seul critère suf�t à caractériser la gravité du traumatisme, sauf
pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas par cas des critères de gravité.
Critères de gravité extrême associés à une mortalité très élevée : PAS < 65 mm Hg,
score de Glasgow à 3, saturation en O2 < 80 % ou imprenable (d’après Riou).
(*) Critère préféré par certaines équipes : FR > 30 ou < 10.
Revised Trauma Score (RTS)
GCS
PAS
> 90
FR
29 Ã 10
> 29
9 Ã 6
5 Ã 1
0
Valeur
1
5 Ã 13
4
3
2
1
0
12 Ã 9
89 Ã 76
75 Ã 50
< 50
8
à 6
à 4
3
5
0
Si RTS < 10, nécessité du recours au déchoquage
Les gravités des lésions ne s’additionnent pas mais se multiplient
par potentialisation de leurs conséquences respectives.
La sous-estimation de la gravité est dangereuse.
L’oubli peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles
dramatiques, d’où l’importance du bilan lésionnel initial, les
transmissions d’informations entre les équipes à chaque étape de
la prise en charge, et l’observation du patient.
Le temps perdu ne se rattrape pas.
Les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines
lésions peuvent être contradictoires, et imposent quelquefois des
choix stratégiques.
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Prise en charge des polytraumatisés
Phase préhospitalière
En France et dans les pays disposant d’équipes médicales pré-hospitaliè-
res, le patient polytraumatisé est classiquement pris en charge initialement
par les équipes médicales du SMUR avec une régulation de l’appel, des
moyens de secours et de la destination finale du ou des blessés par le
SAMU qui, ainsi, est en mesure de prévenir l’équipe hospitalière de l’arri-
vée du patient polytraumatisé.
Préparation de l’accueil
•
•
•
Mise en alerte des différents intervenants.
Préparation de la SAUV.
Constitution de l’équipe d’accueil et répartition des tâches.
â?š
Mise en alerte des différents intervenants
Un patient polytraumatisé arrivant dans un service d’urgence doit
être attendu.
La prise en charge passe par la pluridisciplinarité qu’une seule personne
doit mettre en œuvre. C’est le rôle du médecin coordonnateur qui, rece-
vant le bilan initial du SAMU, va mettre en alerte les différents interve-
nants de cette prise en charge. Il convient qu’un certain nombre de
personnes soient prévenues suffisamment en amont de l’arrivée du
patient polytraumatisé :
•
l’équipe d’urgence d’accueil du polytraumatisé (voir ci-dessous pour la
répartition des tâches) ;
•
•
•
les chirurgiens susceptibles d’intervenir ;
l’équipe d’anesthésie ;
le bloc opératoire (car il peut être amené à modifier son programme
opératoire) ;
•
•
le service de radiologie (clichés initiaux systématiques et échographie
spécialisée en SAUV, scanner et radiologie standard de la période 2, voir
tableau) ;
le laboratoire biologique pour l’analyse de prélèvements sanguins (se
résumant la plupart du temps à la détermination du groupe, la recher-
che d’agglutinines irrégulières, voire le bilan de coagulation) ; en cas de
prise en charge pré-hospitalière, des prélèvements sanguins peuvent
quelquefois arriver avant le patient lui-même, le service des urgences
doit veiller à leur bon acheminement, avec le bon étiquetage ;
•
le dépôt de produits sanguins, en précisant dès que possible les besoins
nécessaires initiaux, dans le respect des procédures (soit demande de
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Prise en charge des polytraumatisés
culots globulaires après groupage, soit procédure d’urgence avant
groupage par dispensation de culots O négatif) ;
•
le service de réanimation susceptible d’accueillir le patient en postopé-
ratoire immédiat, ou après la prise en charge de la période 2.
Le médecin coordonnateur doit désigner un médecin « leader », qui com-
mandera la démarche diagnostique et thérapeutique initiale, dégagera les
priorités, fera les choix stratégiques qui s’imposent, par application des
protocoles clairs et connus de tous, seul gage d’éviction des conflits
potentiels de corporation.
â?š
Préparation de la SAUV
•
–
Présence des kits de la SAUV et vérification de la validité des check-lists :
Kit remplissage (Blood-pump, solutés de remplissage, réchauffeur per-
fusion).
–
Réchauffage des premiers solutés de remplissage sur prescription (dans
le doute : NaCl 0,9 %).
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Kit drain thoracique et autotransfusion.
Kit cathétérisme veineux central.
Kit pression invasive.
Kit intubation.
Kit intubation difficile.
Kit sondage urinaire.
Kit cathéter sus-pubien.
Dispositif d’aspiration des mucosités avec dispositif type « Yankauer ».
Disponibilité des fluides et obus d’oxygène disponibles pour les transits.
Cardio-moniteur opérationnel (fixe et/ou de transport).
Ventilateur opérationnel.
Pousse-seringue opérationnels.
Chariot avec médicaments.
Matériel de suture cutanée.
Matériel de prélèvements sanguins.
Présence du matériel de protection (gants stériles et non stériles, mas-
ques chirurgicaux, charlottes, lunettes).
Présence du matériel d’immobilisation :
•
–
Colliers cervicaux (différentes tailles, rigides, avec fenêtre cervicale anté-
rieure).
–
–
•
Attelles de membre (attelle de Donway).
Plan dur.
Présence du matériel de secrétariat :
–
–
Dossier médical et infirmier.
Dossier transfusionnel.
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Prise en charge des polytraumatisés
–
–
Document de demande de sang, procédure urgence vitale.
Bon de demande de groupe sanguin (mention commande de culots
globulaires).
–
–
Bons de demande d’analyses biologiques.
Bons de demande d’examens radiologiques.
â?š
Constitution de l’équipe d’accueil et répartition des tâches
La répartition des tâches doit permettre à trois acteurs de travailler sans se
gêner autour du patient, plus les aides. Elle comprend en général deux
médecins, deux infirmières, et une ou deux aides supplémentaires (aide-
soignant ou brancardier) qui renforceront ponctuellement les acteurs sur
certaines manœuvres (déshabillage, transfert de brancard, contention) et
assureront le lien entre les intervenants extérieurs (envoi des examens,
commande et réception des produits sanguins, appel des techniciens de
radiologie pour les clichés initiaux en SAUV).
L’équipe médicale peut être renforcée d’un troisième médecin coordina-
teur (mais qui peut aussi être l’un des deux premiers en fonction de la
richesse de l’effectif). Son rôle est défini à l’avance :
•
Avant l’arrivée du patient polytraumatisé :
–
–
–
Recueil du bilan du SAMU.
Mise en alerte des personnels intervenants.
Vérification de la disponibilité d’accueil (radiologie, bloc opératoire, lit
de réanimation).
•
–
Présence du patient polytraumatisé :
Accueil du patient avec recueil des données de l’équipe de SMUR (qui
doit pouvoir être libérée aussitôt que possible).
–
Décision immédiate d’orientation du patient : vers la SAUV pour initier
la prise en charge de la période 1, ou vers le bloc opératoire directement
en cas de choc hémorragique avec cause clairement identifiée et traite-
ment chirurgical d’hémostase s’imposant d’emblée (plaies par arme
blanche, arme à feu, rupture de rate traumatique…).
–
Recueil des éléments anamnestiques (dossier du SMUR, des sapeurs-
pompiers, de la famille, des témoins…).
–
–
–
–
Bon acheminement des prélèvements sanguins.
Négociation des examens radiologiques et des avis spécialisés.
Commandes des produits sanguins à la demande du médecin n° 1.
Décision de la stratégie diagnostique, thérapeutique et d’orientation du
patient polytraumatisé par application des protocoles clairs et approu-
vés par tous les intervenants.
–
Gestion des renseignements fournis aux forces de police et à la famille.
2
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Prise en charge des polytraumatisés
(
a) Prolongation de la période 1 : un patient ne doit pas quitter la SAUV si
l’état de détresse cardio-respiratoire persiste.
–
–
–
Renouveler la radiographie pulmonaire de face (demi-assis)
Renouveler l’échographie abdominale
Évoquer un hématome rétropéritonéal (fracture postérieur du bassin) :
envisager l’angiographie avec embolisation
Penser à une lésion médullaire méconnue
b) Indications opératoires urgentes :
–
(
–
–
–
–
–
Hématome intracrânien
Fracture du bassin hémorragique
Tamponnade cardiaque
Plaie vasculaire extériorisée
Hémotorax ou épanchement intapéritonéal massif et évolutif.
2
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Prise en charge des polytraumatisés
Accueil du patient : Recueil des données de l'équipe pré-hospitalière
Décision n°1
Admission
au déchoquage
Admission directe
au bloc opératoire
Transfert urgent vers
un centre de référence
État hémodynamique critique
malgré la réanimation préhospitalière
Cause de détresse circulatoire évidente
(plaie par balle, arme blanche, amputation traumatique)
Période 1 : prise en charge du risque vital
Objectifs
:
1
. Normaliser l'hématose et traiter un état de choc
ou une lésion engageant le pronostic fonctionnel
. Diagnostiquer les lésions remarquables responsables
de la défaillance cardiorespiratoire
2
3
. Diagnostiquer les lésions facteurs d'aggravation
du patient
4
. Orienter les examens de la période 2
(
a)
Décision n° 2
Prolongation de la période 1
(
Pas d'indication opératoire + persistance de la détresse
cardio-respiratoire)
(b)
Indication opératoire urgente
Traitement local
Traitement dans un centre de référence avec un
plateau technique de niveau supérieur
Transfert du patient
Période 2 :
Transfert en service de radiologie
-
-
-
Radiographies standards
Examens avec opacification
Examens tomodensitométriques
Décision n° 3 : Évaluation finale
-
-
-
-
Score de gravité
Décision de transfert vers centre de référence (plateau technique de niveau supérieur)
Stratégie opératoire
Transfert en service de réanimation
Organisation générale des soins (structurelle et fonctionnelle).
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